Der Fall des verstorbenen Klienten: Janina Fisher und Gabor Maté packen eine klinische Herausforderung an

Wenn ein neuer Klient zu spät zu den Sitzungen kommt, kann das ein Hindernis für den Aufbau einer therapeutischen Beziehung sein. Gabor Maté – Bestsellerautor und Erfinder der Compassionate Inquiry – und Janina Fisher – weltbekannte Trainerin für sensomotorische Psychotherapie und Entwicklerin der Trauma-Informed Stabilization Treatment (TIST) – zeigen dir, wie sie diese klinische Herausforderung in eine Chance verwandeln würden.

Lerne Lorelei kennen

Lorelei, eine Frau Ende 30, will Entspannungstechniken lernen, um ihren Stress abzubauen. In ihrer ersten E-Mail und ihrem ersten Anruf erzählt sie von fehlenden sozialen Kontakten, finanziellen Problemen und einer Reihe von gesundheitlichen Problemen wie Fibromyalgie, Migräne, Magengeschwüren und Reizdarmsyndrom. Ein heftiger Rechtsstreit mit ihrer Ex-Freundin um die Eigentumsrechte an ihrer kleinen Eventagentur hat ihre Symptome noch verschlimmert.

Bei deiner ersten Sitzung kommt Lorelei 20 Minuten zu spät, weil der Verkehr so schlimm war. Sie freut sich total darauf, mit dir zu arbeiten und ihr Leben wieder in den Griff zu kriegen. Du nimmst ihre Überforderung ernst und hilfst ihr, ihre Ziele zu klären. Als du sagst, dass die Sitzung bald zu Ende ist, fängt sie an, auf ihrem Stuhl zu wippen und sagt: „Ich glaube, ich kriege eine Panikattacke.“ Du verlängerst die Sitzung um 10 Minuten, um ihr zu helfen, sich so weit zu beruhigen, dass sie dein Büro verlassen kann.

Bei deinem nächsten Termin entschuldigt sich Lorelei dafür, dass sie wieder zu spät gekommen ist, und hofft, dass du ihr trotzdem die vollen 50 Minuten gibst, weil der Parkplatz voll war und sie nach einer miesen Woche viel zu besprechen hat. Du zeigst Verständnis und fragst dann vorsichtig, ob sich da vielleicht ein Muster von Verspätungen und verlängerten Sitzungen abzeichnet. Sie wirkt wütend und überrascht.

Was?! Willst du damit sagen, dass es meine Schuld ist, dass letzte Woche so viel Verkehr war und ich heute keinen Parkplatz bei dir finden konnte?

Du bittest sie, diese starke Reaktion auf deine Intervention zu erkunden, aber sie vermeidet Augenkontakt und antwortet dir für den Rest der Sitzung nur mit einsilbigen Antworten.

Deinen Kunden akzeptieren

VonJanina Fisher

Während ich auf Lorelei warte, überlege ich mir, wie ich die nächste Sitzung angehen will. Ich denke, sie kommt wieder zu spät, aber ich bin offen für Überraschungen. Mir ist klar geworden, dass ich letztes Mal einen Fehler gemacht habe und dass ich es heute anders angehen muss. Wir hatten noch keine Beziehung aufgebaut, in der wir ein sinnvolles Gespräch über ihr Verspätungsverhalten führen konnten – ich hatte voreilig gehandelt, und sie hatte sich eher konfrontiert als neugierig gefühlt. Um eine vertrauensvolle Beziehung aufzubauen, muss ich zunächst Lorelei so akzeptieren, wie sie ist, und gleichzeitig Zeitgrenzen setzen. Und das muss ich sanft, aber bestimmt tun.

Als Lorelei total durcheinander und außer Atem in mein Büro stürmt, merke ich, dass sie heute nur 15 Minuten zu spät ist – schon besser als letzte Woche. Ich begrüße sie mit einem freundlichen Lächeln. „Ich bin so froh, dass du es geschafft hast – schön, dich zu sehen! Du hast mir bestimmt viel zu erzählen.“

Sie sagt, dass sie das tut, und erzählt mir von ihren körperlichen Problemen und den rechtlichen Schwierigkeiten, mit denen sie zu kämpfen hat. Während ich nicke, lächle und meine Unterstützung verbal und nonverbal zeige, fängt sie an, leichter zu atmen, und ich kann sehen, wie sich ihr Körper entspannt.

Als unsere Sitzung langsam zu Ende geht, atme ich mal tief durch. „Mir ist klar, dass wir in etwa drei Minuten fertig sein müssen. Möchtest du vor deiner Abreise noch eine kurze Entspannungsübung machen? Oder hat es dir schon geholfen, heute einfach mal Dampf abzulassen?“

Sie ist überrascht und scheint enttäuscht, dass ich ihr nicht die ganzen 50 Minuten gebe. „Ich hatte gehofft, über ein Problem zu reden, das ich mit meinem Ex habe“, sagt sie.

Ich verstehe dich total, aber ich muss leider pünktlich zu meinem nächsten Kunden. „Am besten kommst du, wenn möglich, 10 Minuten später“, sage ich. „Ich plane immer 10 Minuten Pufferzeit in meine Sitzungen ein. Das heißt, wenn du 10 Minuten später kommst, kann ich dir die vollen 50 Minuten deiner Sitzungszeit geben. Leider muss jeder, der später kommt, mit der Zeit auskommen, die uns noch bleibt, bevor meine nächste Kundensitzung anfängt.“

Ich bin es gewohnt, zu spät zu kommen, und weil ich selbst oft zu spät bin, habe ich diese Arbeitsweise in meine Praxis integriert. Wenn ich fünf bis zehn Minuten zu spät bin, starten wir die 50-Minuten-Uhr erst dann. Wenn ein Kunde bis zu zehn Minuten zu spät kommt, hat er immer noch 50 Minuten Zeit. Da eine Stunde 60 Minuten hat, können wir innerhalb dieses Zeitfensters spielen und uns gegenseitig mehr Nachsicht entgegenbringen.

Lorelei schaut mich skeptisch an. „Okay“, sagt sie mit einem Schulterzucken. „Hoffentlich kann ich nächste Woche etwas früher von der Arbeit gehen.“

Ich beruhige sie: „Aber jetzt sind wir abgesichert, falls du es nicht schaffst.“

Mein Plan, ihre Verspätung zu akzeptieren, geht in der vierten Sitzung ein bisschen schief. Sie kommt nur 10 Minuten zu spät, wie ich vorgeschlagen hatte, gerade als ich dabei bin, eine E-Mail zu verschicken. Aber ich freue mich, sie zu sehen, und klappe meinen Laptop zu, damit wir mit der Arbeit anfangen können.

Ich bin echt froh, dass wir heute genug Zeit haben, damit du Dampf ablassen kannst und ich dir ein paar Möglichkeiten zum Entspannen und zur Selbstregulierung zeigen kann – natürlich nur, wenn du das immer noch willst.

„Genau das will ich“, sagt sie. „Ich werde dir einfach weiter die Ohren vollquatschen, wenn du mich nicht daran erinnerst, was meine Ziele hier sind.“

„Also, du hast mehrere Möglichkeiten, was deine Ziele angeht“, sage ich. „Wir können versuchen, deine Symptome mit Entspannungstechniken in den Griff zu kriegen – das ist eine Option. Oder wir können schauen, wo die Probleme, die du hast, eigentlich herkommen, und versuchen, sie zu lösen. Oder wir machen beides! Was klingt für dich am besten?“

„Ich glaube, ich will beides machen“, sagt Lorelei zögerlich. „Aber erst mal will ich mich ausruhen.“

„Dann konzentrieren wir uns darauf“, sage ich. „Fang damit an, einfach mal tief durchzuatmen.“ Ich mache es vor, damit wir zusammen tief durchatmen. „Fühlst du dich jetzt besser oder schlechter?“

„Ein bisschen besser“, sagt sie, „aber dann fang ich wieder an, mir Sorgen zu machen.“

„Klar, deine Gedanken kommen immer wieder auf die Angst zurück, und jedes Mal, wenn das passiert, seufz einfach nochmal. Und nochmal ... und nochmal.“ Ich seufze mit ihr. „Jetzt werden deine Gedanken wieder zu der Sorge zurückkehren, und du wirst nochmal seufzen müssen, aber lass uns seufzen, bevor die Sorge da ist!“

Nach ein paar gemeinsamen Seufzern ist sie ruhiger und bereit, das Büro zu verlassen.

Als Loreleis Therapeutin will ich eine Beziehung zu ihr aufbauen, die alles auffängt, was während unserer gemeinsamen Zeit auftaucht. Weil ich mich vor allem darauf konzentriere, eine Beziehung aufzubauen, besonders wenn wir uns noch kennenlernen, werde ich ihre Verspätungen wahrscheinlich nicht als etwas Besonderes ansehen. Wenn ich das Thema überhaupt anspreche, dann nur, wenn sie es selbst zur Sprache bringt.

Auch wenn Gespräche und Einsichten helfen können, die Gedanken und Wahrnehmungen eines Klienten zu verstehen, interessiert mich viel mehr, was Lorelei triggert und wie sie darauf reagiert. Wenn Lorelei getriggert wird, bedeutet das, dass sie Gefühle und Körpererinnerungen erlebt, die mit einer Verletzung odereinem Trauma in ihrer Vergangenheit zusammenhängen. Indem ich ihr helfe, ihre Notlage zu akzeptieren und sie als emotionale Erinnerung und nicht als aktuelle Realität zu verstehen, helfe ich ihr, ihre Überforderung zu regulieren und eine freundlichere Beziehung zu den Emotionen aufzubauen, mit denen sie immer zu kämpfen hatte.

Ich weiß noch, was in der ersten Sitzung passiert ist, als sie am Ende total aus der Fassung geraten ist. Sie ist viel zerbrechlicher und leichter aus der Fassung zu bringen, als sie nach außen hin zeigt. Mit der Zeit wird sich ein klareres Bild ergeben. Sie denkt vielleicht, dass ich ihr beibringe, sich zu entspannen, aber eigentlich helfe ich ihr dabei, mit sich selbst klarzukommen.

Mein Ansatz ist, mit den Gefühlen oder Problemen zu arbeiten, die gerade bei ihr „oben“ sind, weil Veränderung nur im Moment passieren kann – wir können weder die Vergangenheit noch die Zukunft ändern. Ich stelle Fragen wie: „Kommt dir dieses Gefühl bekannt vor? Gibt es ein Bild oder eine Erinnerung, die damit verbunden ist?“ Diese somatischen Fragen aus der sensomotorischen Psychotherapie helfen den Klienten, tiefer zu gehen, ohne Abwehrreaktionen auszulösen.

Mein Ziel ist es, unsere Arbeit mit Verspieltheit, Akzeptanz, Neugier und Empathie anzugehen, um Dan Hughes zu zitieren. Gemeinsam werden Lorelei und ich diese tieferen Ebenen mit weniger Schmerz und mehr Interesse an allem, was wir gemeinsam entdecken, erreichen. Hoffentlich werden wir sowohl lachen als auch weinen, und wenn sie weiterhin zu spät kommt, ist das für mich okay. Die Verspätung sagt nichts über mich oder die Therapie aus. Sie sagt etwas über ihr Gehirn und ihre exekutiven Funktionen aus, worüber wir reden können, wenn organisatorische Probleme auftauchen. In der Zwischenzeit will ich einfach die Zeit mit ihr genießen.

Grenzen respektieren

VonGabor Maté

Ich sehe hier zwei Probleme oder, genauer gesagt, zwei Gruppen von Problemen: Die klinischen Probleme, mit denen Lorelei zu kämpfen hat – Fibromyalgie, Migräne, Reizdarmsyndrom, Geschwüre, soziale Isolation und die Unfähigkeit, ihre Stressreaktionen zu kontrollieren – und ihre selbst gefundene Lösung in Form von „Entspannungstechniken”. Die wiederholte Unpünktlichkeit der Klientin zu Terminen und ihre Erwartung, dass der Therapeut Überstunden macht, um ihr entgegenzukommen, sowie ihr offensichtlicher Widerstand, Verantwortung für ihre Verspätungen zu übernehmen. Die beiden Problemkomplexe hängen eindeutig zusammen, da sie beide mit Grenzen zu tun haben – darauf komme ich noch zurück. Allerdings kann der erste Problemkomplex nicht angegangen werden, bevor der zweite gelöst ist.

Der erste und wichtigste Schritt ist, eine Arbeitsbeziehung aufzubauen, in der wir uns gegenseitig respektieren. Hier geht's nicht darum, dass der Therapeut Lorelei irgendwas über sich selbst klarmacht, wie zum Beispiel, dass sie vielleicht „immer zu spät kommt und erwartet, dass die Sitzung länger dauert“. Das könnte zwar stimmen, aber wir können Leuten keine Erkenntnisse aufzwingen, egal wie zutreffend sie sind. Tatsächlich könnte in dieser möglicherweise richtigen Erkenntnis ein bisschen passive Aggressivität vom Therapeuten stecken.

Die eigentliche Frage ist: Wie sieht der Therapeut diese immer wiederkehrende Situation und wie will er damit umgehen?

Wenn der Therapeut etwas wütend ist, was echt nicht überraschend wäre, ist das sein Problem. Der Klient löst beim Therapeuten keine Gefühle aus – er triggert sie vielleicht, aber er verursacht sie nicht. Trotzdem ist es wichtig, eine Strategie zu finden, um mit dem praktischen Problem der Verspätung des Klienten und seinen unrealistischen Erwartungen, dass man ihm zusätzliche Zeit einräumt, umzugehen.

Es wäre sowohl für den Klienten als auch für den Therapeuten eine Ehre, sich auf klare Grenzen zu einigen. Das könnte so klingen, als würde der Therapeut sagen: „Ich verstehe und respektiere Ihre Absicht, sich zu heilen, die Sie dazu bewogen hat, mich aufzusuchen. In diesem Sinne brauchen wir einige Arbeitsregeln: Wir beginnen zur vereinbarten Zeit. Und das bedeutet, dass wir genügend Zeit für unsere Termine einplanen müssen. Ich verstehe, dass manchmal unerwartete Umstände dazwischenkommen können. Stau oder Parkplatzprobleme sind keine unerwarteten Umstände. Wenn du dich verspätest, berechne ich dir trotzdem die volle Gebühr und muss die Sitzung zur vereinbarten Zeit beenden, aus Fairness mir selbst und meinem nächsten Klienten gegenüber. Wenn wir uns darauf nicht einigen können, bin ich nicht die richtige Person für dich.“

So ein Ansatz ist sowohl für den Therapeuten als auch für den Klienten respektvoll, weil er die Anforderungen des Therapeuten berücksichtigt und dem Klienten die volle Entscheidungsgewalt überlässt. Er erkennt an, dass sie in der Lage ist, Verantwortung dafür zu übernehmen, wie sie den therapeutischen Prozess angeht. Wenn wir uns klar einigen, können wir uns daran machen, die klinischen Probleme zu lösen. Die Klientin kommt mit dem Wunsch nach „Entspannungstechniken”. Sie erkennt wahrscheinlich nicht, dass das eigentliche Problem nicht ein Mangel an Techniken zur Stressreduktion ist, sondern die Art und Weise, wie sie unbewusst Stress in ihrem Leben erzeugt. Entspannungstechniken sind zwar nützlich, reduzieren aber nur die Symptome. Sie bekämpfen nicht die grundlegenden Ursachen. In diesem Sinne funktionieren sie wie der Becher, mit dem wir Wasser aus einem leckenden Boot schöpfen. Solange die Lecks nicht entdeckt und behoben werden, wird das Boot weiterhin Wasser aufnehmen.

Fibromyalgie, Migräne, Reizdarmsyndrom und Magengeschwüre wurden in vielen Studien mit Kindheitstraumata in Verbindung gebracht. Wenn du mehr darüber wissen willst, schau mal in meine Bücher„When the Body Says No“und „The Myth of Normal“ rein. Der Titel des ersten Buches bringt es auf den Punkt: Menschen, die solche chronischen Erkrankungen entwickeln, haben ständig Schwierigkeiten, Nein zu den Anforderungen, Urteilen und Erwartungen anderer Menschen und der Kultur im Allgemeinen zu sagen. Weil sie nicht wissen, wie sie Nein sagen sollen, sagt ihr Körper es für sie in Form von Krankheit. Sie wissen nicht, wie sie Grenzen setzen sollen. Deshalb sind sie so gestresst. Das ist nicht ihre Schuld: Sie haben sich so an die traumatische Umgebung ihrer Kindheit angepasst, indemsie ihre eigenen Bedürfnisse unterdrückt haben, um denen anderer gerecht zu werden. Probleme wie die von Lorelei zu lösen, ist also nie einfach nur eine Frage des Erlernens neuer „Techniken“. Es geht darum, sich mit seinem authentischen Selbst zu verbinden und zu lernen, wie man klare Grenzen setzt. Dann ist man nicht mehr so gestresst.

Loreleis Problem, die notwendigen Grenzen der Therapeutin zu erkennen, hängt damit zusammen, dass sie ihr ganzes Leben lang aufgrund eines Traumas nicht in der Lage war, ihre eigenen Grenzen zu respektieren. Indem die Therapeutin Grenzen setzt, die ihre Arbeit unterstützen, hat sie den ersten Schritt gemacht, um Lorelei dabei zu helfen, die wesentlichen Grenzen zu entwickeln, die sie braucht, um in ihrem eigenen Leben besser für sich selbst sorgen zu können.