Der Fall des späten Kunden: Janina Fisher & Gabor Maté nehmen eine klinische Herausforderung an

Wenn ein neuer Klient zu spät zu einer Sitzung kommt, kann das ein Stolperstein für den Aufbau einer therapeutischen Beziehung sein. Gabor Maté - Bestsellerautor und Schöpfer von Compassionate Inquiry - und Janina Fisher - weltbekannte Trainerin für Sensomotorische Psychotherapie und Entwicklerin von Trauma-Informed Stabilization Treatment (TIST) - zeigen Ihnen, wie sie diese klinische Herausforderung in eine Chance verwandeln können.

Treffen Sie Lorelei

Lorelei, eine Frau Ende 30, möchte Entspannungstechniken erlernen, um ihren Stress zu reduzieren. In ihrer ersten E-Mail und ihrem ersten Anruf erwähnt sie einen Mangel an sozialen Kontakten, finanzielle Probleme und eine Reihe von medizinischen Problemen, darunter Fibromyalgie, Migräne, Geschwüre und Reizdarmsyndrom. Ein strittiger Rechtsstreit mit ihrer ehemaligen Freundin über die Eigentumsrechte an ihrem kleinen Veranstaltungsplanungsunternehmen hat ihre Symptome verschlimmert.

Zu Ihrer ersten Sitzung kommt Lorelei 20 Minuten zu spät, weil viel Verkehr herrschte. Sie freut sich darauf, mit Ihnen zu arbeiten und ihr Leben in den Griff zu bekommen. Sie bestätigen, dass sie überwältigt ist und helfen ihr, ihre Ziele zu klären. Als Sie erwähnen, dass sich die Zeit Ihrer Sitzung dem Ende nähert, beginnt sie in ihrem Stuhl zu wippen und sagt: "Ich glaube, ich habe eine Panikattacke." Sie gehen 10 Minuten über die Zeit hinaus, um ihr zu helfen, sich genug zu regulieren, um Ihr Büro zu verlassen.

Bei Ihrer nächsten Sitzung entschuldigt sich Lorelei für ihr erneutes Zuspätkommen und sagt, sie hoffe, Sie könnten ihr trotzdem die vollen 50 Minuten geben, weil der Parkplatz voll sei und sie nach einer schlechten Woche viel zu besprechen habe. Sie bringen Ihr Mitgefühl zum Ausdruck. Dann fragen Sie vorsichtig, ob sich ein Muster aus verspätetem Erscheinen und verlängerter Sitzungszeit entwickelt hat. Sie wirkt verärgert und fassungslos.

"Was?! Wollen Sie damit sagen, dass es meine Schuld ist, dass letzte Woche so viel Verkehr war und ich heute keinen Platz auf Ihrem Parkplatz finden konnte?"

Sie fordern sie auf, diese starke Reaktion auf Ihre Intervention zu erkunden, aber sie vermeidet den Blickkontakt und antwortet Ihnen für den Rest der Sitzung einsilbig.

Akzeptieren Sie Ihren Kunden

Von Janina Fisher

Während ich auf Lorelei warte, plane ich die nächste Sitzung neu. Ich vermute, dass sie wieder zu spät kommen wird, aber ich bin bereit, mich überraschen zu lassen. Ich habe erkannt, dass ich beim letzten Mal einen Fehler gemacht habe und dass ich heute anders vorgehen muss. Wir hatten noch keine Beziehung aufgebaut, in der wir ein sinnvolles Gespräch über das Verspätungsmuster führen konnten - ich war zu voreilig und sie fühlte sich eher konfrontiert als neugierig. Um eine vertrauensvolle Beziehung zu entwickeln, muss ich Lorelei zunächst so akzeptieren, wie sie ist, und gleichzeitig die Zeitgrenzen einhalten. Und ich muss dies sanft, aber bestimmt tun.

Als Lorelei verwirrt und außer Atem in mein Büro stürmt, stelle ich fest, dass sie heute nur 15 Minuten zu spät kommt - eine Verbesserung gegenüber letzter Woche. Ich begrüße sie mit einem warmen Lächeln. "Schön, dass Sie es geschafft haben - ich freue mich, Sie zu sehen! Sie haben mir sicher viel zu erzählen."

Sie sagt, sie wisse es und informiert mich über ihre körperlichen Probleme und die rechtlichen Fragen, mit denen sie konfrontiert ist. Als ich nicke, lächle und ihr meine Unterstützung verbal und nonverbal mitteile, beginnt sie leichter zu atmen und ich kann sehen, wie sich ihr Körper entspannt.

Als die Zeit unserer Sitzung abläuft, atme ich tief durch. "Ich weiß, dass wir in etwa drei Minuten aufhören müssen. Möchten Sie noch eine kurze Entspannungsübung machen, bevor Sie gehen? Oder hat es Ihnen heute einfach nur geholfen, sich Luft zu machen?"

Sie ist überrascht und scheint enttäuscht zu sein, dass ich ihr nicht die vollen 50 Minuten gebe. "Ich hatte gehofft, dass ich über ein Problem mit meinem Ex sprechen kann", sagt sie.

Ich habe Mitgefühl, erkläre aber, dass ich leider pünktlich zu meinem nächsten Kunden kommen muss. "Es ist immer am sichersten, 10 Minuten zu spät zu kommen, wenn möglich", sage ich. "Ich baue einen 10-minütigen Zeitpuffer in meine Sitzungen ein. Das heißt, wenn Sie 10 Minuten zu spät kommen, kann ich Ihnen die vollen 50 Minuten Ihrer Sitzungszeit geben. Leider muss jeder, der später kommt, mit der Zeit auskommen, die uns noch bleibt, bevor meine nächste Sitzung beginnt.

Mir ist es nicht fremd, zu spät zu kommen, und da ich selbst regelmäßig zu spät komme, habe ich diese Arbeitsweise in meine Praxis eingebaut. Wenn ich fünf bis 10 Minuten zu spät komme, beginnen wir mit der 50-Minuten-Uhr. Wenn ein Kunde innerhalb von 10 Minuten zu spät kommt, hat er noch 50 Minuten Zeit. Da eine Stunde 60 Minuten hat, können wir uns innerhalb dieses Zeitfensters bewegen und uns gegenseitig mehr Gnade gewähren.

Lorelei starrt mich skeptisch an. "Okay", sagt sie achselzuckend. "Hoffentlich kann ich nächste Woche ein bisschen früher Feierabend machen."

versichere ich ihr: "Aber jetzt sind wir abgesichert, falls Sie es nicht schaffen."

Mein Plan, ihre Verspätung zu akzeptieren, geht in der vierten Sitzung ein wenig schief. Sie kommt nur 10 Minuten zu spät, wie ich vorgeschlagen hatte, als ich gerade dabei bin, eine E-Mail zu senden. Aber ich freue mich, sie zu sehen, und schließe meinen Computer, damit wir mit unserer Arbeit beginnen können.

"Ich bin so froh, dass wir heute genug Zeit haben, damit Sie sich Luft machen können und ich Ihnen zeigen kann, wie Sie sich entspannen und regulieren können - wenn Sie das immer noch wollen, natürlich."

"Das ist genau das, was ich will", sagt sie. "Ich werde Ihnen weiter das Ohr abkauen, wenn Sie mich nicht daran erinnern, was meine Ziele hier sind."

"Nun, Sie haben mehrere Möglichkeiten, was Ihre Ziele angeht", sage ich. "Wir können daran arbeiten, Ihre Symptome durch Entspannungstechniken zu lindern - das ist eine Möglichkeit. Oder wir können erforschen, was die Ursache für Ihre Schwierigkeiten ist, und sehen, ob wir sie heilen können. Oder wir können beides tun! Was klingt für Sie am besten?"

"Ich glaube, ich möchte beides tun", sagt Lorelei zögernd. "Aber zuerst möchte ich mich entspannen."

"Dann sollten wir uns darauf konzentrieren", sage ich. "Beginnen Sie damit, einfach einen großen Seufzer auszustoßen." Ich modelliere den Seufzer, so dass wir gemeinsam seufzen. "Fühlt sich das besser oder schlechter an?"

"Ein bisschen besser", sagt sie, "aber dann fange ich wieder an, mir Sorgen zu machen."

"Natürlich kehren Ihre Gedanken immer wieder zu den Ängsten zurück, und jedes Mal, wenn das geschieht, seufzen Sie einfach wieder. Und wieder ... und wieder." Ich seufze mit ihr. "Jetzt werden Ihre Gedanken wieder zu den Sorgen zurückkehren und Sie werden wieder seufzen müssen, aber lassen Sie uns seufzen, bevor die Sorgen kommen!"

Ein paar gegenseitige Seufzer später ist sie ruhiger und bereit, das Büro zu verlassen.

Als Loreleis Therapeutin ist es mein Ziel, eine Beziehung zu ihr aufzubauen, die als Behälter für alles dient, was im Laufe unserer gemeinsamen Zeit auftaucht. Da ich mich in erster Linie auf die Beziehung konzentriere, vor allem, wenn wir uns noch kennenlernen, werde ich ihre Verspätung wahrscheinlich nicht als etwas Besonderes ansprechen. Wenn ich es überhaupt anspreche, dann nur, wenn sie es zu einem Problem macht.

Obwohl verbale Exploration und Einsicht einen Kontext für das Verständnis der Gedanken und Wahrnehmungen eines Klienten bieten können, interessiert mich viel mehr, was Lorelei auslöst und wie sie auf Auslöser reagiert. Wenn Lorelei getriggert wird, bedeutet das, dass sie Gefühle und Körpererinnerungen erlebt, die mit einer Verletzung oder einem Trauma in ihrer Vergangenheit zusammenhängen. Indem ich ihr helfe, sich mit ihrem Kummer auseinanderzusetzen und ihn als emotionale Erinnerung und nicht als gegenwärtige Realität zu verstehen, helfe ich ihr, ihre Überwältigung zu regulieren und ein freundlicheres Verhältnis zu den Emotionen zu entwickeln, mit denen sie schon immer zu kämpfen hatte.

Ich weiß noch, was in der ersten Sitzung geschah, als sie am Ende der Sitzung so stark getriggert war. Sie ist viel zerbrechlicher und leichter aus dem Gleichgewicht zu bringen, als sie sich gibt. Mit der Zeit wird sich ein klareres Bild ergeben. Sie glaubt vielleicht, dass ich ihr beibringe, sich zu entspannen, aber in Wirklichkeit helfe ich ihr, sich mit sich selbst anzufreunden.

Mein Ansatz besteht darin, mit dem Gefühl oder Problem zu arbeiten, das für sie "aktuell" ist, denn Veränderung kann nur im gegenwärtigen Moment stattfinden - wir können die Vergangenheit oder die Zukunft nicht ändern. Ich stelle Fragen wie: "Ist dieses Gefühl vertraut? Gibt es ein Bild oder eine Erinnerung, die damit zusammenhängt?" Diese somatischen Fragen aus der Sensomotorischen Psychotherapie helfen dem Kunden, sich zu vertiefen, ohne Abwehrreaktionen hervorzurufen.

Mein Ziel ist es, unsere Arbeit mit Verspieltheit, Akzeptanz, Neugier und Einfühlungsvermögen anzugehen, um Dan Hughes zu zitieren. Gemeinsam werden Lorelei und ich mit weniger Schmerz und mehr Interesse an dem, was wir gemeinsam entdecken, zu diesen tieferen Orten gelangen. Hoffentlich werden wir sowohl lachen als auch weinen, und wenn sie weiterhin zu spät kommt, ist das für mich in Ordnung. Die Verspätung ist keine Aussage über mich oder die Therapie. Es sagt etwas über ihr Gehirn und ihre exekutive Funktion aus, das wir besprechen können, wenn organisatorische Probleme auftreten. In der Zwischenzeit habe ich vor, sie zu genießen.

Grenzen respektieren

Von Gabor Maté

Ich sehe hier zwei Probleme, oder genauer gesagt, zwei Gruppen von Problemen: Die klinischen Probleme, mit denen Lorelei zu kämpfen hat - Fibromyalgie, Migräne, Reizdarmsyndrom, Magengeschwüre, soziale Isolation und die Unfähigkeit, ihre Stressreaktionen zu regulieren - und die von ihr selbst angegebene Lösung der "Entspannungstechniken". Das wiederholte Zuspätkommen der Kundin zu Terminen und die Erwartung, dass der Therapeut Überstunden macht, um ihr entgegenzukommen, sowie ihr offensichtlicher Widerstand, die Verantwortung für ihr Zuspätkommen zu übernehmen. Die beiden Themenkomplexe sind eindeutig miteinander verbunden, denn beide haben mit Grenzen zu tun - ich werde darauf zurückkommen. Allerdings kann die erste Gruppe nicht angegangen werden, bevor die zweite angesprochen wird.

Der erste und wesentliche Schritt besteht darin, eine von gegenseitigem Respekt geprägte Arbeitsbeziehung aufzubauen. Hier ist es nicht die Aufgabe des Therapeuten, Lorelei etwas über sich selbst zu erklären, z.B. dass es "ein Muster des Zuspätkommens und der Erwartung einer verlängerten Sitzungszeit" geben könnte. Das mag der Fall sein, aber wir können Menschen keine Einsichten aufzwingen, egal wie richtig sie sind. In der Tat kann in dieser potenziell gültigen Erkenntnis ein Element passiver Aggressivität seitens des Therapeuten lauern.

Die eigentliche Frage ist, was der Therapeut von dieser wiederkehrenden Situation hält und wie er damit umgehen möchte.

Wenn der Therapeut etwas Wut empfindet, was nicht verwunderlich wäre, dann ist das sein Problem, mit dem er umgehen muss. Der Klient verursacht keine Gefühle auf Seiten des Therapeuten - er löst sie vielleicht aus, aber er verursacht sie nicht. Dennoch ist es wichtig, eine Strategie zu entwickeln, um mit dem praktischen Problem der Verspätung des Klienten und seiner unrealistischen Erwartung, mit zusätzlicher Zeit bedacht zu werden, umzugehen.

Es wäre sowohl für den Klienten als auch für den Therapeuten ehrenvoll, sich auf eine klare Grenze zu einigen. Das könnte so klingen, dass der Therapeut sagt: "Ich verstehe und respektiere Ihre Absicht zu heilen, die Sie dazu bewogen hat, mich zu konsultieren. In diesem Sinne brauchen wir einige Arbeitsregeln: Wir beginnen zur vereinbarten Zeit. Und das bedeutet, dass wir genügend Raum für unsere Termine lassen. Ich verstehe, dass gelegentlich unerwartete Umstände dazwischenkommen können. Verkehr oder Parkprobleme sind keine unerwarteten Umstände. Wenn Sie sich also verspäten, berechne ich Ihnen trotzdem das volle Honorar und muss aus Fairness mir selbst gegenüber und auch gegenüber meinem nächsten Kunden zur vereinbarten Zeit aufhören. Wenn wir uns nicht darauf einigen können, bin ich nicht der richtige Ansprechpartner für Sie."

Ein solcher Ansatz ist sowohl für den Therapeuten als auch für den Klienten respektvoll, weil er die Anforderungen des Therapeuten respektiert und dem Klienten volle Handlungsfreiheit einräumt. Er erkennt sie als fähig an, die Verantwortung dafür zu übernehmen, wie sie den therapeutischen Prozess angeht. Wenn eine klare Übereinkunft erzielt wird, können wir dann zur Lösung der klinischen Probleme übergehen. Die Klientin wünscht sich "Entspannungstechniken". Sie erkennt wahrscheinlich nicht, dass das eigentliche Problem nicht ein Mangel an Entspannungstechniken ist, sondern die Art und Weise, wie sie unbewusst Stress in ihrem Leben erzeugt. Entspannungstechniken, so nützlich sie auch sein können, reduzieren nur die Symptome. Sie gehen nicht auf die grundlegenden Ursachen ein. In diesem Sinne funktionieren sie wie die Tasse, mit der wir Wasser aus einem undichten Boot schöpfen. Solange die Lecks nicht entdeckt und behoben sind, wird das Boot weiter Wasser aufnehmen.

Fibromyalgie, Migräne, Reizdarmsyndrom und Magengeschwüre wurden in umfangreichen Untersuchungen mit einem Kindheitstrauma in Verbindung gebracht. Lesern, die mehr darüber erfahren möchten, empfehle ich meine Bücher When the Body Says No und The Myth of Normal. Der Titel des ersten Buches bringt es auf den Punkt: Menschen, die solche chronischen Krankheiten entwickeln, haben immer wieder Schwierigkeiten, Nein zu sagen zu den Forderungen, Urteilen und Erwartungen anderer Menschen und der Kultur im Allgemeinen. Da sie nicht wissen, wie sie Nein sagen sollen, sagt ihr Körper es für sie in Form von Krankheit. Sie wissen nicht, wie sie Grenzen setzen können. Deshalb sind sie auch so gestresst. Es ist nicht ihre Schuld, sondern die Art und Weise, wie sie sich an das traumatische Umfeld ihrer Kindheit angepasst haben, indem sie ihre eigenen Bedürfnisse unterdrückt haben, um den Bedürfnissen anderer zu dienen. Bei der Lösung von Problemen wie dem von Lorelei geht es also nicht einfach darum, neue "Techniken" zu lernen. Es geht darum, sich mit seinem authentischen Selbst zu verbinden und zu lernen, wie man feste Grenzen setzt. Dann wird man nicht so gestresst sein.

Loreleis Schwierigkeit, die notwendigen Grenzen des Therapeuten anzuerkennen, hat damit zu tun, dass sie aufgrund eines Traumas ihr Leben lang nicht in der Lage war, ihre eigenen Grenzen zu respektieren. Indem er die Grenzen setzt, die ihre Arbeit unterstützen, hat der Therapeut den ersten Schritt getan, um Lorelei dabei zu helfen, die notwendigen Grenzen zu entwickeln, die sie braucht, um in ihrem eigenen Leben besser für sich selbst sorgen zu können.